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DÉPARTEMENT
VILLE
- EMPIRE
de Saint-Omer>
Saint-Ones, le
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francais,
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*4 Monsieur le Maire de la Commune d<-
Dijv.-c^x^ayyhj.t JlyUfL
Monsieur le Maire
Confcrrtiérneiït d Particle LXXX du Cole civiltic re desdécèsW'di Vhonneur
devout transmettre ci-jointune expedition del'acte de dêcès de k
domicilii de droit en votre Commune, afin que vous en fassie% la transcription
sur vos registres et en donniei connoissance a la familie.
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AHiUa.it.:
Extra IT des Regiscres aux Actes de décès de la Mairie de
Saint-Omer, pour l'an J 8||
L'Ad mil huic cent le mojs
d £>-<-a^.,t./«-'I)eures C'. jcst décédé a St.-Omcr, <C
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fait conforme au Registredélivré sur papier lihrepar nous Maire, remphV
sant les functions d'Offidier public de l'État Civil, soussïgné
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Uittreksel van de overlijdensakte van Herman Ziellerman uit Zutphen (OAZ inv nr 494'
fol. 16).
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